La cardiochirurgia negli ultimi anni ha avuto un’importante evoluzione, soprattutto nell’ambito della mininvasività. L’ esperto in Cardiochirurgia a Pedara, il Prof. Carmelo Mignosa, spiega le differenze tra l’approccio tradizionale e quello mininvasivo, sottolineando anche l’importanza di una chirurgia a minimo impatto
Che cos’è la cardiochirurgia mininvasiva?
La cardiochirurgia mininvasiva è una tecnica chirurgica che consiste in un intervento al cuore per mezzo di piccole incisioni eseguite sul lato destro del torace. Questa tecnica danneggia in maniera molto lieve i tessuti che circondano il cuore e consente di ottenere dei buoni risultati. È il risultato dei progressi medici nel campo della chirurgia non invasiva e si presenta come la principale alternativa alla chirurgia a cuore aperto. Come nella chirurgia a cuore aperto il paziente, a volte, può essere collegato ad una macchina cuore-polmone.
Ve ne sono di tre tipi:
- Cardiochirurgia robotica
- Chirurgia toracoscopica
- Chirurgia con incisione toracica
In cosa consiste?
La cardiochirurgia mininvasiva è una tecnica che aggredisce in maniera molto lieve i tessuti e le strutture muscolari e ossee che circondano il cuore, consentendo di ottenere dei buoni risultati con un decorso postoperatorio più semplice e meno doloroso. Al momento dell’intervento il chirurgo effettua delle piccole incisioni nella parte destra del torace. Nel corso della procedura lo specialista non incide e non passa attraverso lo sterno, ma opera attraverso le costole. La cardiochirurgia mininvasiva ottiene grandi risultati e offre un decorso postoperatorio meno doloroso e una guarigione più rapida.
Perché si esegue?
La chirurgia viene eseguita in modo da non danneggiare le strutture e i tessuti adiacenti al miocardio. Alcune delle condizioni cardiache per le quali può essere impiegata la chirurgia mininvasiva sono le seguenti:
- Intervento di bypass aorto-coronarico
- Estrazione della vena safena per un intervento di bypass aorto-coronarico
- Intervento per difetto del setto atrioventricolare
- Procedura del labirinto: fibrillazione atriale
- Chiusura del difetto del setto atriale
- Chiusura del forame ovale pervio
- Sostituzione della valvola aortica, della valvola mitrale e della valvola tricuspide
- Riparazione della valvola mitrale e della valvola tricuspide
Preparazione per la cardiochirurgia mininvasiva
Prima dell’intervento il paziente deve visitare più volte il proprio medico. Questi spiegherà in che cosa consiste l’operazione e ciò che il paziente si può aspettare una volta terminata. Il paziente dovrà sottoporsi a un’analisi e a uno studio anestesiologico prima dell’intervento. Potrebbe essere necessario depilare l’area del corpo in cui verrà praticata l’incisione.
Recupero postintervento
Normalmente il paziente trascorre circa 24 ore nell’unità di terapia intensiva (UTI). Dopo essere rimasto nell’UTI per un giorno il paziente verrà trasferito in una stanza “normale”, dove trascorrerà diversi giorni sotto osservazione. L’équipe medica monitorerà la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la respirazione, ecc. Poco a poco il paziente inizierà a camminare e ad effettuare delle attività che andranno aumentando in modo graduale.
Trattamenti alternativi
La cardiochirurgia mininvasiva è in sé un’alternativa alla cardiochirurgia, che tradizionalmente veniva eseguita a cuore aperto e che richiedeva un livello molto più alto di aggressione e invasione delle strutture cardiache. In questo caso la chirurgia mininvasiva offre dei grandi risultati provocando meno dolore e con un decorso postoperatorio più semplice e più breve.
Intervento al cuore: chirurgia tradizionale o mininvasiva?
L’esecuzione di un intervento al cuore richiede l’esposizione delle strutture anatomiche da trattare e, il più delle volte, l’utilizzo della circolazione extracorporea per svolgere le funzioni del cuore e dei polmoni durante le fasi centrali dell’intervento. L’approccio più convenzionale (sternotomia mediana) prevede un’incisione della cute a livello del torace di circa 16-20 cm e soprattutto la creazione di una frattura chirurgica dello sterno. Questo approccio è soggetto a rischio, anche se basso, di complicanze: la più grave è la mediastinite, cioè un’infezione che colpisce lo sterno e ne ritarda la guarigione determinando la riapertura della ferita. I pazienti affetti da diabete, obesità, o broncopneumopatia sono più propensi a questo tipo di complicanza. La guarigione dello sterno avviene in circa 2 mesi: durante questo periodo è importante evitare qualsiasi movimento che possa esercitare trazione sullo sterno compromettendo quindi il processo di guarigione. Le tecniche di chirurgia mininvasiva sono state introdotte fin dai primi anni ‘80 e consentono di effettuare la quasi totalità degli interventi cardiochirurgici. In questi casi, si effettua una piccola incisione di 6-8 cm in sede laterale (minitoracotomia) o mediana (ministernotomia). Il grande vantaggio della chirurgia mininvasiva è quello di ridurre il trauma dell’intervento chirurgico e rendere più rapido e meno doloroso il recupero postoperatorio. Negli ultimi anni, l’introduzione di tecnologie innovative (valvole aortiche sutureless e rapid deployment, sistemi di sutura valvolare con clip) ha facilitato l’esecuzione di tali interventi contribuendo in modo significativo alla diffusione degli approcci mininvasivi.
Chirurgia mininvasiva: applicazioni in ambito cardiaco
Per la correzione dei vizi valvolari mitro-tricuspidalici e per i difetti interatriali, si effettua un’incisione di circa 6-8 cm sul solco mammario ed attraverso questa si individua il IV spazio intercostale. Il pericardio viene inciso lateralmente e gli atri vengono immediatamente visualizzati. La circolazione extracorporea viene istituita mediante la cannulazione dei vasi femorali. Attraverso questo approccio, è possibile effettuare tutti gli interventi di sostituzione o riparazione (anche complessa) delle valvole atrioventricolari e la correzione chirurgica dei difetti del setto interatriale. Tale approccio chirurgico evita i rischi di una sternotomia mediana completa, si associa ad una minore incidenza di trasfusioni ed ad un più pronto recupero funzionale da parte del paziente.
Chirurgia mininvasiva per la valvola aortica
L’approccio chirurgico mininvasivo per la valvola aortica può essere duplice e richiede un’attenta valutazione dell’anatomia topografica dei grossi vasi all’interno della gabbia toracica. L’esecuzione di una TAC torace senza mezzo di contrasto consente di rispondere a questo quesito. In particolare, nel caso in cui l’aorta ascendente sia disposta per più della metà a destra del margine libero dello sterno (in una sezione a livello della biforcazione delle arterie polmonari), l’approccio chirurgico può essere una minitoracotomia anteriore al II spazio intercostale. In caso contrario, si effettua una ministernotomia a J estesa solo fino al IV spazio intercostale. Quest’ultimo approccio consente di effettuare anche la totalità degli interventi sulla radice aortica e sull’aorta ascendente. Nel caso della minitoracotomia anteriore, verranno cannulate la vena femorale percutanea e l’aorta ascendente attraverso la mini-incisione. Nel caso della ministernotomia, la cannulazione sarà identica a quella effettuata in una sternotomia mediana.
Chirurgia mininvasiva e rivascolarizzazione miocardica a cuore battente
È possibile effettuare interventi di rivascolarizzazione miocardica a cuore battente, cioè senza utilizzare la circolazione extracorporea e senza fermare il cuore. I by-pass vengono eseguiti con strumenti che permettono di tenere ferma solo la parte di arteria coronaria su cui eseguire il by-pass, in questo modo il cuore mantiene la sua normale funzione e continua a battere. Questa possibilità di evitare effetti collaterali dovuti alla circolazione extracorporea ha migliorato molto i risultati ed ha ridotto l’incidenza di complicanze soprattutto nei pazienti con patologie associate (disfunzione renale, respiratoria, ecc.). Inoltre, i tempi di degenza del paziente in ospedale sono stati ridotti, con una ripresa funzionale ed un ritorno alle attività abituali più rapidi. La chirurgia a cuore battente è indicata anche in presenza di lesioni aterosclerotiche dell’aorta ascendente: con questa tecnica è infatti possibile evitare la manipolazione dell’aorta riducendo quindi il rischio di embolie cerebrali.
Mininvasività o minimo impatto?
Nonostante la riduzione della lunghezza delle incisioni, la vera invasività in cardiochirurgia è rappresentata dalla circolazione extracorporea. Questo strumento è essenziale per mantenere attive le funzioni del cuore e dei polmoni durante le fasi critiche dell’intervento e soprattutto quando è necessario operare all’interno delle cavità cardiache. Tuttavia, il contatto del sangue con il materiale dei circuiti e degli ossigenatori innesca una risposta infiammatoria sistemica che è responsabile della maggior parte delle complicanze postoperatorie. Per tale motivo, la vera mininvasività in cardiochirurgia si può realizzare solamente se la circolazione extracorporea può essere evitata. È questo il caso della rivascolarizzazione miocardica a cuore battente. Tuttavia, al giorno d’oggi, la circolazione extracorporea rappresenta un utile e necessario compromesso, di cui non si può fare a meno per l’esecuzione di almeno il 90% degli interventi cardiochirurgici. Il nostro team ha sviluppato il concetto di chirurgia a minimo impatto (da “minimally invasive” a “minimal impact surgery”). La minimal impact surgery è una filosofia chirurgica i cui principi sono:
- Riduzione delle incisioni e dell’invasività chirurgica
- Riduzione delle manipolazioni delle strutture cardiache (soprattutto grazie all’introduzione di protesi innovative come le protesi aortiche sutureless)
- Riduzione dell’emodiluizione durante la circolazione extracorporea
- Ottimizzazione del trasporto di ossigeno ai tessuti attraverso l’applicazione dei principi della goal directed perfusion
È possibile realizzare una chirurgia a minimo impatto solo attraverso la collaborazione di tutte le figure specialistiche impegnate in una struttura complessa di cardiochirurgia (cardiochirurghi, anestesisti e perfusionisti). Questo concetto enfatizza ancora una volta l’importanza del ruolo di un Surgical Heart Team per raggiungere l’eccellenza.
FONTE:
https://www.topdoctors.it/dizionario-medico/cardiochirurgia-mininvasiva/